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訪問介護計画書
サービス提供記録
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事業所情報
事業所名
事業所番号
サ責ID(仮名)
対象保険者
東京都 23区(共通様式)
大阪市
名古屋市
居宅介護支援事業所名 (任意)
利用者情報(仮名)
利用者ID(仮名)
年齢区分
65-69歳
70-74歳
75-79歳
80-84歳
85-89歳
90-94歳
95-99歳
100+歳
性別
女
男
未指定
要介護度
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
主疾患
認知症(アルツハイマー型/血管性等)
脳血管疾患(脳梗塞/脳出血後遺症)
パーキンソン病/関連疾患
慢性心不全
慢性閉塞性肺疾患(COPD)
糖尿病(合併症含む)
大腿骨頸部骨折術後/転倒既往
悪性腫瘍(終末期含む)
関節リウマチ/変形性関節症
慢性腎不全(透析含む)
その他(自由記載)
居住形態
独居
家族同居(子/孫世帯と)
高齢者世帯(老老介護)
ADL(寝たきり度)
J1 生活自立・交通機関利用可
J2 生活自立・隣近所外出可
A1 準寝たきり・介助で外出
A2 準寝たきり・外出は稀
B1 寝たきり・車椅子移乗可
B2 寝たきり・介助で車椅子移乗
C1 寝たきり・自力で寝返り可
C2 寝たきり・自力で寝返り不可
認知症日常生活自立度
I 何らかの認知症はあるが日常自立
IIa 家庭外で見守りがあれば自立
IIb 家庭内でも見守りが必要
IIIa 日中介護必要
IIIb 夜間も介護必要
IV 常時介護必要
M 専門医療必要(BPSD等)
併存疾患(複数可)
脳血管疾患(脳梗塞/脳出血後遺症)
パーキンソン病/関連疾患
慢性心不全
慢性閉塞性肺疾患(COPD)
糖尿病(合併症含む)
大腿骨頸部骨折術後/転倒既往
悪性腫瘍(終末期含む)
関節リウマチ/変形性関節症
慢性腎不全(透析含む)
その他(自由記載)
計画期間と目標
計画期間 (開始)
計画期間 (終了)
長期目標(6〜12ヶ月)
短期目標(3〜6ヶ月)
課題・ニーズ
✕
+ 課題を追加
援助内容(サービス)
区分
身体介護
生活援助
通院等乗降介助
週次回数
1回時間(分)
サービス項目
移乗・移動介助
排泄介助(トイレ誘導)
おむつ交換
入浴介助
清拭
食事介助
口腔ケア
更衣介助
体位変換
歩行介助
服薬介助(医師指示下)
✕ このサービスを削除
+ サービスを追加
留意事項 (任意)
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